Герпесвірусні інфекції у дітей: сучасні можливості терапії

У статті розглядаються деякі аспекти етіопатогенезу герпесвірусних захворювань у дітей, сучасні підходи до лікарської терапії і профілактиці рецидивів.

This article discusses some aspects of the pathogenesis of herpes-associated diseases in children, modern approaches to drug therapy and relapse prevention.

В останні роки серед основних збудників вірусних інфекцій у дітей особливе місце займають герпес-віруси, що пов’язано з їх повсюдним поширенням, широким розмаїттям, поліорганность поразки, різноманіттям клінічних проявів, а також високою частотою хронічного перебігу. Герпес-асоційовані захворювання входять в число найбільш поширених і погано контрольованих інфекцій людини. Це пов’язано з тим, що герпес-віруси можуть тривалий час безсимптомно циркулювати в організмі людини з нормальною імунною системою, а при імуносупресії сприяти розвитку важких захворювань, аж до загрозливих для життя генералізованих інфекцій. Так, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (World Health Organization, WHO),смертність від герпетичної інфекції становить близько 16% і знаходиться на другому місці після гепатиту серед вірусних захворювань [1].

Герпес-віруси (від грец.? Ρπειν (herpein) – повзати) – сімейство ДНК-вірусів, об’єднані в сімейство Herpesviridae, Яке включає в себе 8 класифікуються видів вірусів людини: віруси простого герпесу – вірус простого герпесу (ВПГ-1) і вірус генітального герпесу (ВПГ-2), вірус варицелла зостер, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, вірус герпесу людини 6-го , 7-го, 8-го типів, а також близько 80 некласифікованих вірусів герпесу людини і тварин. До підродини α-герпес-вірусів відносяться ВПГ-1, ВПГ-2 і вірус варицелла зостер, які характеризуються швидкою реплікацією в різних типах клітин і мають цитопатичної дії на культури інфікованих клітин. Бета-герпес-віруси (цитомегаловірус, віруси герпесу 6-го і 7-го типів) також вражають різні види клітин, призводять до збільшення їх розмірів (цитомегалія), можуть сприяти розвитку імуносупресивних станів.До підродини γ-герпес-вірусів відносяться вірус Епштейна-Барр і вірус герпесу 8-го типу – вірус, асоційований з саркомою Капоші (KSHV). Їх характеризує тропність до лімфоїдним клітинам (Т- і В-лімфоцитів), в яких вони можуть тривалий час персистувати. У деяких випадках здатні викликати розвиток лімфоми, саркоми [2].

Для синтезу вірусних білків і утворення оболонки вірусу, його капсида і ДНК «дочірніх» віріонів необхідні амінокислоти, ліпопротеїди і нуклеозиди клітини-господаря. У міру виснаження внутрішньоклітинних резервів ці молекули надходять в інфіковану клітину з міжтканинних просторів. У зв’язку з тим, що герпес-віруси безпосередньо залежать від інтенсивності внутрішньоклітинного обміну організму людини, вони колонізують переважно клітини епітелію, слизових оболонок, крові і лімфоїдної тканини, які мають найбільш високим темпом обміну речовин.

Віріони герпес-вірусів термолабільни – вони інактивуються протягом 30 хв при температурі 50-52 ° C, протягом 20 год – при температурі 37,5 ° C, але добре переносять лиофилизацию. На металевих поверхнях (монети, дверні ручки, водопровідні крани) герпес-віруси виживають протягом 2 ч, на пластиці і дереві – до 3 год, на вологих медичних матеріалах (вата і марля) – до їх висихання при кімнатній температурі (до 6 год ). Унікальність герпес-вірусів полягає в тому, що вони здатні безперервно або циклічно розмножуватися в інфікованих клітинах тропів тканин (персистенція), а також довічно зберігатися в морфологічно і імунохімічний видозміненій формі в нервових клітинах регіонарних нервових гангліїв (латенцію) і ре під впливом різних екзо і ендогенних провокуючих чинників.Однак здатність до персистенції та латенции у різних штамів неоднакова: найбільш активні в цьому відношенні віруси простого герпесу, найменш – вірус Епштейна-Барр.

За даними численних досліджень, до 18 років більше 90% жителів міст інфікуються одним або кількома штамами вірусів. Основний шлях інфікування – повітряно-крапельний, при прямому контакті або через предмети побуту (загальні посуд, рушники, носові хустки та ін.). Відзначається також оральний, генітальний, трансфузійний, трансплантаційний і трансплацентарний шляху передачі інфекції. ВПГ 1-го і 2-го типів, цитомегаловірус входять в число збудників TORCH-інфекцій, сприяють розвитку серйозних захворювань новонароджених і дітей молодшого віку. Віруси простого герпесу, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр розглядаються як індикатори СНІДу в зв’язку з їх частим виявленням при даному захворюванні [3, 4]. З герпес-вірусами пов’язують розвиток синдрому хронічної втоми (Chronic fatigue syndrome – CFS) [5].

Клінічно герпес-інфекція у дітей може протікати у вигляді вітряної віспи (вірус варицелла зостер), інфекційного мононуклеозу (вірус Епштейна-Барр), раптової екзантеми (вірус герпесу людини 6-го і 7-го типів), афтозного стоматиту (ВПГ 1-го або 2-го типу), мононуклеозоподібних синдрому (цитомегаловірус). У підлітків і дорослих людей часто інфекція протікає безсимптомно, що пояснюється як біологічними властивостями штамів, так і індивідуальними особливостями імунної відповіді. Часто при зниженні імунореактивності організму герпес-віруси виступають в якості вірусів-опортуністів, приводячи до більш важкому перебігу основного захворювання, розвитку ускладнень. Велика роль герпесвірусних інфекцій, особливо цитомегаловірусної, в формуванні дитячої смертності.Найбільшу загрозу для життя і здоров’я дітей представляють герпетические нейроінфекції – летальність при них досягає 20%, а інвалідизація – 50%. Важко протікають офтальмогерпес (розвиток катаракти або глаукоми – до 50%), генітальний герпес, генералізована форма Епштейна-Барр-вірусної інфекції (інфекційного мононуклеозу) [1, 6].

Герпесвірусна інфекція відноситься до важкоконтрольованих захворювань. Незважаючи на різноманітність лікарських препаратів, що використовуються для лікування даної патології, засобів, що забезпечують повне лікування, не існує. Це обумовлено генотипічними особливостями збудника, формуванням резистентності герпес-вірусів і молекулярної мімікрією.

Відкриті за допомогою методів молекулярної біології механізмів реплікації герпес-вірусів, а також вивчення взаємодії вірусу з клітиною дозволили створити цілий ряд ефективних хіміотерапевтичних засобів, що мають протигерпетичної активністю. Однак, ефективно купируя гострі прояви інфекції, вони не запобігають рецидиву, не завжди знижують частоту рецидивів.

З огляду на, що при герпес-асоційованих інфекціях, як і при інших хронічних захворюваннях з тривалою персистенцією вірусу, розвиваються імунодефіцитні стани, для підвищення ефективності лікування в схеми терапії поряд з противірусними препаратами доводиться включати препарати, що сприяють корекції імунного статусу хворого. Все це диктує необхідність правильно підбирати лікарський засіб, його дозу і тривалість прийому, при необхідності використовувати комбінацію різних препаратів, уникаючи при цьому полипрагмазии. Певну складність терапії в дитячому віці викликають вікові обмеження для ряду лікарських засобів, наявність небажаних лекарстввенних реакцій (НЛР) і протипоказань.

В даний час для лікування герпесвірусних захворювань і профілактики рецидивів використовують такі групи препаратів (табл.).

При лікуванні герпес-інфекцій слід дотримуватися комплексного підходу. Тривалість і інтенсивність терапії визначаються віком хворого, клінічною формою захворювання, тяжкістю його перебігу, а також наявністю ускладнень і супутньої патології. Лікувально-профілактичні заходи слід розділяти на кілька етапів.

  1. Гострий період хвороби (рецидив) – охоронний режим, лікувальне харчування, противірусні препарати, інтерферони та їх індуктори. За свідченнями призначаються імуноглобуліни, антибактеріальні препарати місцевої та системної дії, глюкокортикоїди, нейро- і Ангіопротектори, гепатопротектори, кардіотропну препарати, інгібітори протеаз. Симптоматична терапія може включати жарознижуючі, відхаркувальні і муколітичні препарати.
  2. Ремісія, стихання основних клінічних проявів (імуномодулятори, адаптогени рослинного походження, пре- і пробіотики, вітамінна мінеральні комплекси).
  3. Профілактика рецидивів (специфічна профілактика – вакцинація, санація хронічних вогнищ інфекції, відновлення імунного статусу та ін.).

Слід зазначити, що одночасне застосування противірусних препаратів та імунобіологічних засобів має ряд переваг. По-перше, комплексна терапія забезпечує синергічний ефект. По-друге, дозволяє знизити дозу противірусного хіміопрепарату, зменшуючи ймовірність розвитку НЛР, скорочуючи його токсичний вплив на організм і знижуючи ймовірність виникнення стійких штамів герпес-вірусів. Крім того, це значно скорочує тривалість гострого періоду хвороби і терміни лікування.

Одним з препаратів, який демонстрував невідому свою ефективність при лікуванні герпес-асоційованих захворювань у дітей, є інозин пранобекс. Інозин пранобекс – це синтетичне комплексне похідне пурину, що володіє імуностимулюючої активністю і неспецифічним противірусну дію. Препарат відновлює функції лімфоцитів в умовах імунодепресії, підвищує бластогенез в популяції моноцитарних клітин, стимулює експресію мембранних рецепторів на поверхні Т-хелперів, має стимулюючий вплив на активність цитотоксичних Т-лімфоцитів і природних кілерів, функції Т-супресорів і Т-хелперів, підвищує продукцію імуноглобуліну G, інтерферонів, інтерлейкінів (ІЛ-1 і ІЛ-2), знижує утворення прозапальних цитокінів (ІЛ-4 і ІЛ-10), потенціює хемотаксис нейтрофілів, моноцитів і макрофагів.Механізм противірусної дії препарату пов’язаний з пригніченням вірусної РНК і ферменту дигідроптероатсинтетази, який бере участь в реплікації, посилення пригніченого вірусами синтезу мРНК лімфоцитів, що супроводжується пригніченням біосинтезу вірусної РНК і трансляції вірусних білків.

Інозин пранобекс малотоксичний, добре переноситься, в Росії рекомендований у вигляді таблеток дітям з 3-річного віку (маса тіла більше 15 кг). За кордоном він доступний і в формі сиропу і не має вікових обмежень. Препарат призначається по 50-100 мг / кг / добу всередину в 3-4 прийоми протягом усього гострого періоду хвороби (5-10 днів в залежності від тривалості вірусемії і вираженості синдрому інтоксикації). В якості підтримуючої терапії для відновлення імунологічних показників можливе призначення препарату по иммуномодулирующей схемою (50 мг 2 рази на день протягом 14-28 днів). Доведено високу ефективність курсової терапії інозин пранобекс (50 мг / кг маси тіла на добу в 3-4 прийоми всередину, три курси лікування по 10 днів з інтервалом 10 днів) [7],комбінованої курсової терапії з використанням инозина пранобекс і рекомбінантного інтерферону α-2β (3 курси по 10 днів з інтервалом 14 днів) у дітей з мікст-вірусними інфекціями [8].

Застосування інозину пранобекс як препарату з імунотропних і противірусну дію на різних етапах лікувально-профілактичних заходів дозволяє уникнути поліпрагмазії, тим самим знизити медикаментозне навантаження на організм і зменшити ризик небажаних ефектів.

література

  1. Кускова Т. К., Бєлова Е. Г. Сімейство герпес-вірусів на сучасному етапі // Лікуючий Лікар. 2004, № 5, с. 64-69.
  2. Hjalgrim H., Askling J., Rostgaard K. et al. Characteristics of Hodgkin’s lymphoma after infectious mononucleosis // N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1324-1332.
  3. Нікольський І. С., Юрченко В. Д., Микільська К. І. Характеристика активної хронічної Епштейна-Барр вірусної інфекції: клініко-імунологічний синдром // Сучасні інфекції. 2003 № 3, с. 60-62.
  4. Katz BZ, Shiraishi Y., Mears CJ, Binns HJ, Taylor R. Chronic fatigue syndrome after infectious mononucleosis in adolescents // Pediatrics. 2009 Jul; 124 (1): 189-193.
  5. Lerner AM, Begar SN, Deeter RG IgM serum antibodies to Epstein-Barr virus are uniquely present in a subset of patients with the chronic fatigue syndrome // In Vivo. 2004, Mar-Apr; 18 (2): 101-106.
  6. Maakaroun NR, Moanna A., Jacob JT, Albrecht H. Viral infections associated with haemophagocytic syndrome // Rev. Med. Virol. 2010 Mar; 20 (2): 93-105.
  7. Сімованьян Е. Н., Денисенко В. Б., Григорян А. В. Ефективність застосування інозину пранобекс у часто хворіючих дітей з хронічною Епштейна-Барр вірусною інфекцією: результати рандомізованого дослідження // Питання сучасної педіатрії. 2011, Т. 10, № 2, С. 16-21.
  8. Нестерова І. В., Ковальова С. В., Чудилова Г. А., Ломтатідзе Л. В., Клещенко Е. І., Шинкарева О. Н. Динаміка змін фенотипу і функціональної активності нейтрофілів у іммунокомпрометірованних дітей з повторними ГРВІ, асоційованими з герпесвірусними інфекціями, на тлі комбінованої інтерфероно- і імунотерапії // Цитокіни і запалення. 2014 року, Т. 13, № 1, с. 113.

Т. А. Бокова, доктор медичних наук, професор

ГБУЗ МО Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва

Герпетические інфекції у дітей

Герпесвірусні інфекції – група інфекційних захворювань, які викликаються вірусами з сімейства Herpesviridae, можуть протікати у вигляді локалізованих, генералізованих, рецидивуючих форм хвороби, мають здатність до персистированию (постійному перебуванню вірусу) в організмі людини.

Герпесвірусні інфекції (ГВИ) відносяться до найбільш поширених вірусних хвороб людини. Інфікованість і захворюваність на них щороку зростає. У всіх країнах світу 60-90% населення інфіковані тим чи іншим герпесвірусом.

Етіологія

Термін «герпетична інфекція» (ГІ) зазвичай вживається щодо захворювань, які викликаються HSV-1 і HSV-2. Джерелом HSV-інфекції є хворі люди різними формами захворювання, в тому числі і латентної, а також вірусоносії.

HSV-1 передається повітряно-крапельним і контактним шляхом. Що потрапив на шкіру під час кашлю, чхання вірус, що знаходиться в крапельках слини, виживає протягом години. На вологих поверхнях (умивальник, ванна та інше) він зберігає життєздатність протягом 3-4 годин, що нерідко є причиною спалахів захворювань в дитячих дошкільних установах. Зараження може здійснюватися при поцілунках, а також через предмети побуту, які інфіковані слиною хворого або вірусоносія. HSV-2 передається статевим або вертикальним шляхом. При останньому інфікування відбувається під час пологів (контакт з родовими шляхами матері), трансплацентарно або через цервікальний канал в порожнині матки. У зв’язку з тим, що при генералізації інфекції має місце вірусемія, можливий також трансфузійний або парентеральний шлях передачі HSV-2 інфекції. HSV-2 викликає, як правило,генітальний та неонатальний герпес.

Найбільша сприйнятливість у дітей до ГІ у віці від 5 місяців до 3 років. Залежно від механізму зараження розрізняють придбану і вроджену форму ГІ. Придбана ГІ може бути первинною і вторинною (рецидивна), локалізованої і генералізованої. Також виділяють латентну форму ГІ.

Жодна інфекція не має такого різноманіття клінічних проявів, як герпесвірусна. Вона може викликати ураження очей, нервової системи, внутрішніх органів, слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, порожнини рота, геніталій, може бути причиною онкологічних захворювань, має певне значення в неонатальної патології та виникненні гіпертонії. Поширення вірусу в організмі відбувається гематогенним, лімфогенним, нейрогенним шляхом.

Частота первинної герпесвірусної інфекції зростає у дітей після 6 місяців життя, коли отримані від матері антитіла зникають. Пік захворюваності припадає на вік 2-3 роки. Нерідко ГІ зустрічається і у новонароджених дітей, за даними ряду авторів діагностується у 8% новонароджених з общесоматической патологією і у 11% недоношених дітей.

За даними ВООЗ, захворювання, обумовлені вірусом простого герпесу (HSV), посідають друге місце після грипу серед причин смертності від вірусних інфекцій. Рішення проблеми діагностики та лікування герпесвірусної інфекції з проявами на слизовій оболонці порожнини рота – одна з найважливіших завдань практичної медицини.

В останнє десятиліття в усьому світі значення герпесвірусних захворювань як проблеми суспільної охорони здоров’я стає дедалі більше. Представники сімейства герпесвірусів людини вражають до 95% населення світу.

До первинних форм ГІ відносяться: інфекція новонароджених (генералізований герпес, енцефаліти, герпес шкіри і слизових), енцефаліти, гінгівостоматіта, герпетиформний екзема Капоші, первинний герпес шкіри, очей, герпетичний панарицій, кератити. Первинна ГІ виникає внаслідок первинного контакту людини з HSV. Як правило, це відбувається в ранньому дитячому віці (до 5 років). У дорослих у віці 16-25 років, які не мають противірусного імунітету, первинна ГІ частіше може бути обумовлена ​​HSV-2. Латентно переносять захворювання 80-90% первинно інфікованих дітей, і тільки в 10-20% випадків спостерігаються клінічні прояви хвороби.

Вторинними, рецидивуючими формами ГІ є герпес шкіри і слизових оболонок, офтальмогерпес, герпес статевих органів.

Епштейн-Барр-вірусна інфекція

Інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Епштейн-Барр (ЕBV) і характеризується системним лімфопроліферативним процесом з доброякісним або злоякісним перебігом.

ЕBV виділяється з організму хворого або вірусоносія з орофарингеальним секретом. Передача інфекції відбувається повітряно-крапельним шляхом через слину, часто під час поцілунків матір’ю своєї дитини, тому іноді ЕBV-інфекцію називають «хворобою поцілунків». Діти нерідко заражаються ЕБВ через іграшки, забруднені слиною хворої дитини або вірусоносія, при користуванні загальним посудом, білизною. Можливий гемотрансфузійний шлях передачі інфекції, а також статевої. Описані випадки вертикальної передачі ЕBV від матері до плоду, припускають, що вірус може бути причиною внутрішньоутробних аномалій розвитку. Контагиозность при ЕBV-інфекції помірна, що, ймовірно, пов’язано з низькою концентрацією вірусу в слині. На активацію інфекції впливають чинники, що знижують загальний і місцевий імунітет. Збудник ЕBV-інфекції має тропізм до лімфоїдної-ретикулярної системі.Вірус проникає в В-лімфоїдні тканини ротоглотки, а потім поширюється по всій лімфатичної системи організму. Відбувається інфікування циркулюючих В-лімфоцитів. ДНК-вірусу проникає в ядра клітин, при цьому білки вірусу надають інфікованим В-лімфоцитів здатність безперервно розмножуватися, викликаючи так зване «безсмертя» В-лімфоцитів. Цей процес є характерною ознакою всіх форм ЕBV-інфекції.

ЕBV може викликати: інфекційний мононуклеоз, лімфому Беркітта, назофарингеального карциному, хронічну активну ЕBV-інфекцію, лейоміосарком, лимфоидную інтерстиціальна пневмонія, «волохаті» лейкоплакию, неходжкінських лімфом, вроджену ЕBV-інфекцію.

Варіцелла-зостер-інфекція

Varicella-zoster вірус викликає вітряну віспу і оперізуючий герпес. Джерелом інфекції при вітряній віспі може бути тільки людина, хвора на вітряну віспу або оперізуючий герпес, включаючи останні 24-48 годин інкубаційного періоду. Реконвалесценти вітряної віспи залишаються заразними протягом 3-5 днів після припинення висипань на шкірі. Через третю особу захворювання не передається. Можливо внутрішньоутробне зараження вітряною віспою в разі захворювання вагітної. Вітряна віспа може зустрічатися в будь-якому віці, але в сучасних умовах максимальну кількість хворих припадає на дітей у віці від 2 до 7 років. Оперізуючий герпес розвивається після первинного інфікування вірусом Varicella-zoster, після переходу інфекції в латентну форму, при якій вірус локалізується в спінальних, тройничном, сакральному і інших нервових гангліях.Можлива ендогенна реактивація інфекції.

цитомегаловірусна інфекція

Інфекційне захворювання, яке викликається цитомегаловірусом (CMV) і характеризується різноманітними клінічними формами (від безсимптомної до важкої генералізованої з ураженням багатьох органів) і перебігом (гострим або хронічним). Факторами передачі CMV можуть бути практично всі біологічні субстрати і виділення людини, в яких міститься вірус: кров, слина, сеча, ліквор, вагінальний секрет, сперма, амніотична рідина, грудне молоко. Потенційним джерелом інфекції є органи і тканини в трансплантології, а також кров і її продукти в трансфузіології. Шляхи передачі CMV-інфекції: повітряно-краплинний, статевої, вертикальний і парентеральний.

Розрізняють вроджену і придбану форми CMV-інфекції. Вроджена CMV-інфекція. При антенатальному інфікуванні плода зараження відбувається переважно трансплацентарно. При інтранатальному інфікуванні CMV надходить в організм при аспірації інфікованих навколоплідних вод або секретів родових шляхів матері.

У дітей більш старшого віку придбана CMV-інфекція в 99% випадків протікає в субклінічній формі. Найбільш частим проявом такої форми CMV-інфекції у дітей у віці старше року є мононуклеозоподібний синдром. Як правило, спостерігається клініка гострого респіраторного захворювання у вигляді фарингіту, ларингіту, бронхіту.

Інфекції, викликані шостим, сьомим і восьмим типами герпесвирусов Герпесвіруси шостого типу (HHV-6) можуть стати причиною еритематозній і розеолезной висипу (раптова екзантема), уражень центральної нервової системи і кісткового мозку у іммуноскомпроментірованних дітей. Герпесвіруси сьомого типу (HHV-7) викликають екзантему новонароджених

Для діагностики герпетичної інфекції цінних є цитологічний, імунофлюоресцентним, серологічний і ПЛР методи.
Вірусологічне дослідження при герпетичної інфекції виявляє комплементсвязивающіе антитіла до ВПГ-1 або -2 в крові матері, пуповинної крові плода та амніотичній рідині.
ПЛР-метод. Матеріалом для дослідження на герпес є кров, мазки з глотки, вміст бульбашок, виразок, сеча.

Важливе значення має дослідження специфічних антитіл різних підкласів: IgM, IgG1-2, IgG3 і IgG4 до герпес-вірусів. Виявлення в сироватці крові дітей специфічних імуноглобулінів М, IgG3, IgG1-2 в титрі> 1:20, вірусного антигену і специфічних імунних комплексів з антигеном свідчить про гостроту інфекційного процесу (активна фаза), а визначення тільки специфічних IgG4 розцінюється як латентна фаза інфекції або носійство материнських антитіл.

лікування

Герпетичної інфекції проходить в 3 етапи:

  • 1 етап – в активній стадії або при загостренні хронічного перебігу захворювання;
  • 2 етап – пролонговане лікування підтримуючими дозами в період ремісії;
  • 3 етап – виявлення і санація хронічних вогнищ інфекції, обстеження членів сім’ї для виявлення джерела інфікування.

У всіх випадках препарати, їх комбінація і тривалість підбираються індивідуально з урахуванням проявів захворювання, особливості імунної системи дитини, віку, перебігу захворювання.

Герпесвіруси у дітей

Сімейство вірусів герпесу: чим кожен з них може нашкодити дитині і коли тривога буває помилковою

«Приїжджайте, – сказала мені по телефону мама дитини. – Ми не можемо вилікувати дочку ».

Незважаючи на те що вона сама зателефонувала в клініку і сказала, що хоче викликати саме і тільки мене, мій відповідь дзвінок не викликав пожвавлення в її безбарвному голосі. Але я здогадувався про можливу причину. Як правило, це свідчить про багатий, але невдалий досвід спілкування з лікарями, віра яким вже сильно підірвана.

«Нас просто замучив цей чортів цитомегаловірус», – повідомила мені мама.

Історія була така. У 8 місяців дитина сильно захворів. Довго трималася температура, спочатку ставили діагноз ГРВІ, потім призначили антибіотики, але вони не допомагали. Тоді лікар сказав, що це цитомегаловірус. І дійсно, в мазку з зіву його виявили. Дитину направили до інфекціоніста.

«Минуло вже 1,5 року, але ми так від цього вірусу і не позбулися, – в голосі мами звучала безнадія. – Він виділяється з усіх усюд. Він і в крові, і в слині, і в сечі. IgG-антитіла теж пустують, сильно перевищена норма. Лікуємо вже 1,5 року. Вставляємо свічки з альфа 2-інтерфероном. П’ємо імуномодулятори. Все марно. Те вірус ніби не виявляється в сечі, ми вже думаємо: все, вилікували, як раптом бац – і знову він тут як тут. Антитіла взагалі ніяк з крові не йдуть. В результаті щеплення нам робити заборонили. А поки ми не вакцинуємо, ми не можемо піти в садок. Що тепер робити, вже не знаємо ».

Поки я оглядав дівчинку, яка виявилася зовні абсолютно здорова, я довідався, чи читала мама «Дон Кіхота». «Колись у дитинстві», – здивовано сказала вона.

“Так ось. Позбутися від цитомегаловірусу неможливо, – сказав я. – Але в цьому ж полягає хороша новина – вся ця проблема не вартий і виїденого яйця. Позбавлятися від цитомегаловірусу не потрібно. З вашою дитиною все в порядку.

Ви просто боретеся з вітряними млинами … ».

Звідки в організмі постійний вірус герпесу?

Тепер трохи теорії. Цитомегаловірус (герпес 5-го типу), як і всі інші герпесвіруси, після зараження не зникає з організму. Тому його виявлення у здорового пацієнта абсолютно не інформативно – він буде виділятися завжди.

IgG антитіла можна виявити у будь-якої людини, який коли-небудь перехворів будь-якої інфекцією. І навіть найвищий рівень (титр) цих антитіл чи не свідчить ні про поточну активної інфекції, ні про її загостренні.

В кожній людині в нормі знаходиться близько 2 кг мікробів. Серед них є і віруси, і перш за все – герпесвіруси. Це сімейство включає в себе 9 різних видів. Особливістю герпесвирусов є їх здатність переходити в латентну стадію, яка триває все життя. Це означає, що після перенесеної гострої інфекції герпес нікуди не діваються з організму, а залишаються в ньому назавжди.

Різні обличчя одного вірусу

Кожен з людських герпесвірусів має свої особливості.

Читайте також:
Простий герпес

Герпес 1-го і 2-го типів небезпечніше за все, коли коли жінка заражається ними під час вагітності. В цьому випадку є ризик виникнення внутрішньоутробної герпетичної інфекції, яка може викликати важкі ураження органів і систем дитини. Але це буває досить рідко. Найчастіше зараження цими видами герпесу відбувається вже після народження.

У дітей, що заразилися герпесом 1, може виникати герпетичний афтознийстоматит, що супроводжується високою температурою, запаленням ясен і виразками на слизовій рота. Після 1-2 епізодів афтозного стоматиту герпес переходить в стан сплячки, періодично загострюючись у вигляді застуди на губах. Герпес 2-го типу – це збудник генітального герпесу. У дітей зустрічається відносно рідко, зараження може відбутися через загальні рушники і постіль.

До герпесу 3-го типу відносять вірус герпес-зостер, що викликає вітряну віспу. Найнебезпечніші періоди для вітрянки під час вагітності – перший і третій триместри. У першому триместрі вітрянка може призвести до викидня або вроджених дефектів плоду, а в останньому триместрі – до вродженої вітряної віспи. Після перенесеної вітрянки герпес-зостер залишається в нервових гангліях довічно. У літньому віці або при зниженні імунітету герпес-зостер проривається назовні, викликаючи оперізуючий лишай.

Герпес 4-го типу (вірус Епштейна – Барр) може викликати інфекційний мононуклеоз. Однак більшість випадків цієї інфекції протікають малосимптомний, у вигляді звичайного респіраторного захворювання. Після перенесеної інфекції вірус Епштейна – Барр залишається в латентному стані в лейкоцитах, у зв’язку з чим його можна регулярно або періодично виявляти в крові і слині у більшості здорових людей – це не страшно.Однако при зниженні імунітету цей тип вірусу може піти в наступ і навіть (хоча і дуже рідко) викликати розвиток деяких онкологічних захворювань.

Що стосується вагітних, то заражаються в основному жінки з імунною недостатністю, але навіть при цьому в більшості випадків плід не страждає.

Зате цитомегаловірус небезпечний в першу чергу внутрішньоутробної інфекцією. Почавшись внутрішньоутробно, він може викликати важкі проблеми зі здоров’ям дитини – туговухість, порушення розвитку. Якщо ж зараження відбулося після народження, воно протікає найчастіше безсимптомно, рідко у вигляді респіраторного захворювання або мононуклеозоподібних синдрому, які проходять самостійно без лікування. Однак у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом (наприклад, після трансплантації кісткового мозку) цитомегаловірус може активуватися і викликати ряд серйозних проблем, які зажадають складного лікування.

Вірус герпесу людини 6-го типу В і вірус герпесу 7-го типу не викликають внутрішньоутробну інфекцію. Але вони є причиною розеоли (псевдокраснухі), дуже частого захворювання дітей перших років життя. Після перенесеної інфекції герпес 6 зберігається в лейкоцитах крові і слині, де його можна практично завжди виявити.

Віруси герпесу типів 6А і 8 рідко зустрічаються у дітей.

Виходить, що єдина проблема маленької пацієнтки була в тому, що її мама, накручена медпрацівниками, вирішила, що наявність цитомегаловірусу у здорової дитини є не звичайною вітряком, мирно крутить свої крила в поле, а страшним драконом, якого потрібно обов’язково знищити.

В результаті жінка витратила 1,5 року життя, купу грошей і нервів для обстеження і псевдолікуванні здорової дочки, щоб в результаті дізнатися, що все це було марно. Чесно кажучи, мені соромно за некомпетентність своїх колег, але, на жаль, таке трапляється. І тому краще самим бути напоготові і мати хоча б основне уявлення про проблему.

Герпетична інфекція у дітей – причини виникнення, типи, симптоми і методи лікування

Захворювання помилково деякими батьками приймається за шкірний висип. Герпетична інфекція у дітей – поширене явище, вірус герпесу може проникнути в організм дитини ще в утробі матері, під час пологів або відразу після народження, патологія вимагає обов’язкового лікування при появі перших же симптомів. Герпес вражає не тільки шкірні покриви, а й інші тканини організму, внутрішні органи. За статистикою ВПГ є у 80% всього населення планети.

Що таке герпетична інфекція

Герпес у дитини – це ціла група захворювань, які передаються від однієї людини до іншої. Проста форма вірусу вражає шкірні покриви, центральну нервову систему, слизові оболонки організму, внутрішні органи, очі. Існує кілька типів збудника, найпоширенішим є I вид, який ще називають простим. Він викликає такі варіанти патологій: малярія на губах, герпетичний стоматит.

збудник

Герпесная інфекція у дітей розвивається при проникненні патологічних мікроорганізмів в кров людини. В інфікованих збудником клітинах утворюються внутрішньоядерні включення, які запускають процес формування гігантських багатоядерних клітин. Інфекція термолабільного, інактивується при досягненні 50-52 градусів Цельсія, швидко руйнуються клітини під ультрафіолетовому опроміненням або рентгенівськими променями. Згубний вплив виявляються органічні розчинники, ефір, етиловий спирт, герпес не сприйнятливий до дії низьких температур і висушування.

Виділяють два серотипу збудника по нуклеїнових і антигенним складом:

  1. 1-й провокується розвиток ураження слизових рота, шкіри обличчя, ЦНС, очей.
  2. 2-й вражає оболонки статевих органів. Є ймовірність зараження обома серотіпамі.

Класифікація

Герпесвірусна інфекція у дітей викликається різними типу збудників. Це впливає на перебіг патології, симптоматику і прогноз. Виділяють наступні види патології:

  1. Вірус першого типу. Це найпоширеніший вид збудника, провокує появу симптомів на губах, розвиток герпетичного стоматиту, панариция (на пальцях рук), вірусного енцефаліту, сикоз, герпетическую екзему, езофагіт, кератокон’юнктивіт, герпетическую ангіну.
  2. Вірус другого типу. Найчастіше стає причиною генітального типу захворювання. У дітей діагностується, як правило, у вигляді неонатального герпесу або дисемінований інфекції. Перші два типи називають ще простим герпесом (herpes simplex).
  3. Третій тип збудника стає причиною відомої всім батькам вітрянки. При рецидиві може спровокувати оперізуючий лишай. Найчастіше діагностується у дорослих, але і у дітей теж може проявиться.
  4. Четвертий тип інфекції носить назву вірус Епштейна-Барр. Стає причиною маловідомої патології – інфекційний мононуклеоз. Нерідко її приймають за застуду і не ставлять правильний діагноз, цей тип збудника іноді стає причиною деяких онкологічних хвороб.
  5. Цитомегаловірус йди 5-й тип герпесу. За заявами окремих фахівців, на цю інфекцію заражений кожна людина в світі, але не всі про це знають, тому що вірус знаходиться в персистуючої формі і ніяк не проявляє себе.
  6. Розеоловірус або 6-й тип. Провокує раптову екзантему, вона ж дитяча розеола.
  7. 7-й тип ідентичний попередньому варіанту, у дорослих стає причиною хронічної втоми.
  8. Останній тип вивчений погано, існує теорія, що він провокує розвиток саркоми Капоші.

способи зараження

У захворювання відзначається високий ступінь заразність. Герпес в крові у дитини може виявиться при інфікуванні повітряно-краплинним або контактним шляхом зараження. Коли на шкірі знаходяться пухирці (папули), хвороба має найвищу ступінь заразність. Рідина всередині цих папул містить велику кількість вірусних частинок. Потрапляє герпес до дитини, як правило, при спілкуванні малюка з носієм або через предмети побуту. Недуга проявляється не відразу і довгий час знаходиться в організмі безсимптомно, генералізація відбувається при ослабленні імунітету.

  • Як в спідницю вшити потаємну блискавку
  • Що повинна робити хрещена перед і на хрестинах. Обов’язки хрещеної і подарунки для дівчинки або хлопчика
  • Салат з сухариками: смачні і прості рецепти

Симптоми герпесу у дітей

У патології існує інкубаційні період – проміжок часу між проникнення патологічних мікроорганізмів в організм і появою перших ознак захворювання. Вірус герпесу у дитини проявляється гостро, у малюків є явні симптоми інтоксикації навіть при локалізованої формі. До цих симптомів відносяться:

  • поганий апетит;
  • зростання температури тіла;
  • болю в м’язах, неспокій, головний біль;
  • млявість, слабкість та інші ознаки вираженого зниження рухової активності;
  • печіння, свербіж шкіри;
  • поява герпетичної висипки.

простий герпес

Найпоширеніший тип вірусу, передається повітряно-крапельним шляхом і при контакті з носієм. Вірус герпесу у дітей проявляється наступними симптомами:

  • герпетичний висип на слизових оболонках і шкірі: пальці рук, губи, ніс, у роті;
  • примхливість і слабкість;
  • збільшення лімфовузлів;
  • озноб;
  • загальне нездужання.

Вітряна віспа

Вітрянкою хворіють практично всі діти і переносять її значно легше, ніж дорослі. Може рецидивировать в старшому віці у вигляді оперізуючого лишаю. Володіє патологія наступними ознаками:

  • інтоксикація організму;
  • везикули (пухирці) по всьому тілу;
  • підвищення температури.

генітальний герпес

У більшості випадків передається під час пологів дитині від матері. Зараження відбувається всередині утроби або під час проходження по родових шляхах. Вірусний герпес у дітей ще називають неонатальним. Клінічна картина хвороби залежить від форми зараження:

  1. Локалізована проявляється ураженням губ, шкіри рота, очей і слизових оболонок.
  2. Генералізована інфекція має повний спектр ознак: ціаноз, млявість, апное, задишка, відрижки, підвищення температури.
  3. Вражаюча форма впливає на нервову системи, може спровокувати менінгоенцефаліт, гідроцефалії, мікроцефалії. Характерні ознаки: судоми, тремтіння, цитоз, зниження апетиту.

Вірус Епштейна-Барра

Даний тип герпесу провокує інфекційний мононуклеоз, атакує лимфоидную систему. Є теорія, що він стає причиною ряду онкологічних хвороб. Поставити діагноз можна тільки при аналізі крові. Небезпека хвороба представляє тим, що у новонароджених протікає іноді безсимптомно. До основних ознак цього типу герпесвирусной патології відносяться:

  • болю в горлі;
  • збільшення лімфовузлів, аденоїдів;
  • підвищення температури;
  • збільшення селезінки, печінки.

цитомегаловірусна інфекція

Після проникнення інфекції дитина стає вірусоносієм, хвороба буде знаходиться в латентному стані без явних ознак. При ослабленні імунної захисту відбудеться активація герпесвірусної інфекції і проявляться такі симптоми:

  • головні, м’язові болі;
  • озноб;
  • ознаки інтоксикації;
  • можуть бути присутніми ураження ЦНС і внутрішніх органів (легені, печінку, залози).

Розеоловірус

Ця патологія отримала другу назву – псевдокраснуха. Даний тип герпесвірусної інфекції провокує такі симптоми:

  • висипання по всьому тілу дрібних рожевих папул;
  • підвищення температури;
  • схожі з алергією, ГРЗ симптоми.

Діагностика герпетичної інфекції

Досвідчений лікар визначить наявність герпесу за візуальними ознаками, але для постановки діагнозу може знадобиться і лабораторне дослідження. Грунтується діагностика даної патології на клінічних ознаках. Лікар диференціює характерні везикулярне висипання на тлі інтоксикації організму, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Визначити точно типу герпесу можна за допомогою аналізу крові.

герпетичні висипання

Це типовий і явна ознака герпесу в крові у малюка. Герпетичний висип у дітей з’являється на слизових порожнинах, шкірі у формі везикул з прозорою рідиною всередині. Даний характерні симптом розвивається поступово, через 3 дні вміст бульбашок каламутніє, папул лопається, утворюється ранка або відкрита ранка. Через деякий час вони підсихають, покриваються скоринкою, яка через кілька днів відпадає і висип проходить безслідно. Уражені місця, як правило, болять, сверблять і є відчуття печіння.

  • Мариновані огірки без стерилізації
  • Як навчитися малювати олівцем – 6 рад для початківців
  • Операція зі стентування судин серця

Температура при герпесі у дітей

Даний симптом є не специфічною для герпесвірусної патології, що може ускладнити процес діагностування. Зростання температури, інтоксикація часто передує висипань, особливо часто це відбувається у дітей, тому дані ознаки можуть помилково бути прийняті за симптоми ГРЗ. Інтенсивність зростання температури залежить від розташування ураження, значення можуть бути як нормальними, так і підніматися до 40 градусів.

Найвищі цифри відзначаються при ураженні слизових оболонок дитини. Спочатку передують зростанню температури озноб, перезбудження, плаксивість. Потім починається різкий стрибок до 39-40 градусів. Тільки після цього з’являється на тілі характерна дрібна висипка і свербіж. Протягом дня можуть відзначатися незначні коливання температури.

Вірус герпесу в крові

Для остаточної постановки діагнозу і уточнення типу герпетичної інфекції застосовують лабораторні дослідження. Лікуючий лікар призначає аналізи за такими методами:

  • реакція зв’язування комплементу;
  • імуноферментний аналіз в парних сироватках;
  • полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР);
  • непряма імунофлюоресценція.

Наявність герпетичної інфекції підтвердить зростання титру IgM в понад 4-х разів. Рецидивуючий типу патології підтвердить чотириразове зростання титру IgG. Виявлення, ідентифікацію інфекційного агенти можна повести, використовуючи вірусологічне дослідження рідини з везикул, соскобов ерозій, змиву носоглотки, спинномозкової рідини, сечі, крові, еякуляту або біоптатів мозку (при летальному результаті).

Лікування герпесу у дітей

Терапія патології повинна призначати лікуючим лікарем на основі проведеного обстеження і аналізів. Прогноз лікування залежить від форми захворювання, виділяють наступні варіанти:

  1. Природжений герпес має несприятливий прогноз. Важкі пороки розвитку призводять до смерті дитини в перебігу декількох місяців. Відзначаються часті випадки внутрішньоутробно смерті плоду, самовільних абортів.
  2. При зараженні новонародженого під час проходження по родових шляхах прогноз позитивний за умови своєчасного противірусного лікування.
  3. Набутий характер хвороби дуже рідко викликає небезпечні ускладнення. Терапія ацикловір забезпечує тривалу ремісію патології.

Будь-які підозри на розвиток герпетичної патології у дитини повинні стати приводом для звернення в лікарню. Самолікування може призвести до серйозних ускладнень і навіть летального результату. Схема терапії, яку призначив лікар, має на увазі точне виконання всіх рекомендацій від початку і до кінця. Альтернативи противірусних препаратів немає, тому їх потрібно приймати.

Як лікувати герпес у дітей

Терапія проводиться комплексним методом, використовуються противірусні препарати, імуномодулюючі медикаменти і загальнозміцнюючі процедури. При сильному дискомфорті через висипу малюкам дають Парацетамол. Медикаменти допомагають прискорити процес загоєння виразок, розвитку рецидивів і ускладнень інфекції. Антивірусна терапія гостро необхідно при генерализированном перебігу хвороби, ослабленому імунітету, в разі генітального герпесу, важких ураження головного мозку.

Підбір дозування, конкретного препарату відбувається відповідно до маси тіла, віком дитини і його станом. Для лікування використовуються наступні напрямки:

  • примочки з протеолітичними ферментам для видалення відмерлих тканин;
  • обробка місць ураження антисептичними, знеболюючими засобами;
  • засоби для зміцнення імунітету на основі інтерферону;
  • терапія ацикловір;
  • десенсибілізуюча терапія;
  • протигерпетична вакцина для вироблення антитіл, щоб уникнути реактивації інфекції і перехід до хронічної герпетичної патології;
  • дієтотерапія.

Чим лікувати герпес

Основу терапії становить противірусне лікування і зміцнення імунітету дитини.

Сучасний препарат Иммуномакс дозволений дітям з 12 років. Иммуномакс активує відразу кілька ланок імунної системи людини, зокрема: NK-клітини (клітини-кілери), моноцити, нейтрофіли і макрофаги. Під впливом Імуномаксу стимулюється вироблення інтерлейкінів і утворення антитіл проти чужорідних антигенів.

Иммуномакс показаний не тільки для корекції ослабленого імунітету, але і для лікування патологічних станів, (кондиломи, бородавки, дисплазії та ін.), Викликаних вірусом папіломи людини; а також для лікування інфекцій, спричинених вірусом простого герпесу, хламідією, мікоплазмою, уреаплазмою, іншими бактеріями і вірусами.

Призначають курс медикаментів дітям навіть до 1 року, щоб не допустити розвитку ускладнень, а іноді і летального результату. Використовують наступні групи препаратів:

  1. Репеленти. Побороти інфекцію вийде тільки при хорошому імунітеті, призначають Імунофлазід, Иммунал.
  2. Група інтерферонів для боротьби з інфекцією.
  3. Жаропонижающе препарати. Необхідні для симптоматичного лікування і підвищення комфорту дитини.
  4. Антигістаміни. Необхідні для терапії висипань, використовують Хіфенадин, тавегіл, Діазолін.

Відео

Є протипоказання. Порадьтеся з лікарем.

Герпесвірусні інфекції у дітей

В кожній людині, в нормі, постійно проживають величезна кількість вірусів, грибів і бактерій. До такого постійного «мешканцям» нашого організму відносяться віруси герпесів.

У сімействі герпесвирусов існує кілька видів, і у всіх є одна спільна риса – одного разу потрапивши в людини, вони вже ніколи його не покидають. При обстеженні людей на інфікованість даними вірусами з’ясовується, що у 70,4% є віруси герпесу 1-2 типу, у 97,9% варицелла зостер – це вірус вітряної віспи, у 95% цитомегаловірус, у 97,5% вірус герпесу 6 типу , у 95% вірус Епштейна-Барра.

Первинне інфікування герпесвирусами відбувається в ранньому дитячому віці. Іноді заселення вірусу в організм відбувається безсимптомно, а іноді супроводжується характерною, для даного вірусу, клінічною картиною. Залежно від реактивності організму, стану його імунітету захворювання може протікати досить важко.

Так, для первинного гострого захворювання, викликаного вірусами герпесу 1 типу, характерно важке ураження слизової порожнини рота. У дитини кілька днів тримається висока температура, він відмовляється від їжі, виражена інтоксикація, в роті з’являються болючі виразки, збільшуються і болять підщелепні і шийні лімфовузли. Поліпшення може наступати тільки до 5-7 дня, а у деяких дітей одужання затягується до 2-3 тижнів. Надалі, при несприятливих умовах, вірус може знову піднімати голову (рецидивувати), але прояви його, як правило, бувають вже не такими важкими – найчастіше це бульбашкові висипання на губах, які в народі називають «застуда».

Вірус вітряної віспи (Varicella zoster), теж відноситься до сімейства герпесвірусів.

При зустрічі з ним дитина захворює на вітряну віспу. Після цього до вірусу виробляється імунітет, захворіти на вітрянку вдруге людина вже не має (вкрай рідко діагностують повторні випадки зараження), але вірус з організму до кінця не йде, а залишається дрімати в нервових гангліях. При ослабленні імунітету (частіше вже у літніх людей), ця вірусна інфекція рецидивує у вигляді оперізуючого лишаю. Бульбашкові елементи з’являються на шкірі по ходу периферичних нервів і в половині випадків по ходу міжреберних нервів. Висип охоплює тулуб на зразок поясу (слово «zoster» по-грецьки означає пояс). Цей стан супроводжується сильними болями – невралгією і, іноді, загальною інтоксикацією.

Вірус герпесу 6 типу при первинному інфікуванні може викликати у дитини гостре інфекційне захворювання, яке називається раптова екзантема (дитяча розеола, шоста хвороба). Спочатку виникає висока температура, яка тримається в середньому 3 дні. Катаральних явищ при цьому найчастіше немає, лише невелика почервоніння в горлі. Потім, на спаді температури, з’являється червона плямиста висипка, яка зберігається 1,5-2 дня і зникає. Якщо дитина при цьому отримував антибіотик, ця висип може бути помилково розцінена, як лікарська. Ускладнення рідкісні. Переходячи в латентну стадію вірус найчастіше ніяк себе не проявляє. Але обговорюється його причетність до деяких захворювань (наприклад, до синдрому хронічної втоми).

Цитомегаловірус і Вірус Епштейна Барра. Найчастіше вони тихо заселяються в організм, але іноді у дітей проявляються таким захворюванням, як Інфекційний мононуклеоз. Протікати воно може важко. Відзначається тривала висока лихоманка, генералізоване збільшення лімфовузлів, і особливо лімфовузлів шиї. Вони збільшуються так, що візуально деформують шию, при цьому майже не болять. Також сильно збільшуються інші лімфоїдні освіти – мигдалики і аденоїди. Через це дитина не може дихати носом, хропе вночі. На мигдалинах можуть з’явитися нальоти, найчастіше плівчасті. Може збільшуватися печінка, селезінка, іноді можлива поява висипу, жовтяниці.

Після перенесеної усі вказані інфекцій, при обстеженні в аналізах крові визначаються антитіла, специфічні для конкретного вірусу, причетного до захворювання. Інтерпретувати результати аналізів може тільки лікар. І якщо антитіла позитивні, це ще не означає, що інфекція жива, і з нею треба продовжувати боротися. Найчастіше це пам’ять про зустріч з вірусом і тільки лікар може вам сказати – активний він ще, чи вже немає.

Не треба лікувати аналізи! Треба лікувати дитину, якщо того вимагає його стан.

У кожному конкретному випадку лікар призначить лікування, іноді потрібна госпіталізація в зв’язку з тяжким перебігом інфекції.

Завдання батьків звернутися під час до лікаря.

А після одужання дотримуватися певних правил, щоб імунна відповідь була адекватна і інфекція більше «не піднімала голову».

Після перенесеної інфекції довгий час у дитини зберігається зниження імунного захисту організму і йому необхідно:

  • уникати контактів з іншими інфекційними хворими, переохолоджень і перегрівання близько 3-х місяців;
  • при необхідності рекомендується мед.отвод від щеплень;
  • бажано дотримуватися противогерпетическую дієту.

Дієта проти герпесу заснована на співвідношенні двох незамінних амінокислот – аргініну і лізину.

Лізин пригнічує віруси герпесу, аргінін сприяє їх розмноженню. Продукти, багаті на лізин: молоко, кисле молоко, ряжанка, сир, сир, йогурти, що містять живі бактерії, картопля, риба, свинина, овочі, біле куряче м’ясо, соєві боби, сочевиця, пивні дріжджі.

Аргінін: шоколад, цукор, родзинки, кунжут, насіння, горіхи (особливо в арахісі), крупи, пшеничний хліб, апельсини та мандарини.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *