Ентеровірусна інфекція (вірус Коксакі): симптоми, диференціальна діагностика, лікування

Ентеровірусна інфекція (синдром «рука-нога-рот»)

Поширена серед дітей вірусна інфекція, яка, найчастіше, викликана вірусом Коксакі, що характеризується субфебрильною температурою, болісними виразками в роті і везикулами на руках і ногах.

Зазвичай інфекція виникає спорадично, проте спалахи можуть траплятися в усьому світі. Вірус Коксакі вкрай контагиоз. Інфекція вражає в рівній мірі як чоловіків, так і жінок, але частіше зустрічається у дітей молодше 10 років. Однак інфекція також може вражати старших дітей, підлітків і дорослих.

Епідемії, викликані більш вірулентними штамами ентеровірусів типу 71, найчастіше виникали в країнах Східної і Південно-Східної Азії, наприклад, в Тайвані і Малайзії. Ці випадки мали важкий перебіг і часто були пов’язані з високою захворюваністю і смертністю.

Етіологія

Найбільш часто зустрічається і викликає захворювання група ентеровірусів, які відомі як віруси Коксакі. Вірус Коксакі А16 є найбільш частим збудником, однак зустрічаються і випадки інфікування вірусами від А4 до А7, А9 і А 10. Ентеровірус типу 71 (EV71) також викликає це захворювання, але вона протікає важче. Однак, EV71 інфекція не характерна для США і Європи.

Ентеровіруси є ікосаедрічеськая безоболочечний вірусами, діаметр яких становить близько 30 нм. Геном утворюється з одноцепочечной лінійної молекули РНК. Ентеровіруси стійкі до дії ліпідних розчинників і переносять широкий діапазон рН і температур. Вони інактивуються при температурі вище 50 ° C (> 122 ° F), але залишаються заразними при низькій температурі.

Патофізіологія

Зараження відбувається, коли вразлива людина піддається впливу вірусу шляхом прямого контакту з виділеннями з носа і горла, слиною, рідиною везикул або фекаліями зараженої людини. Вірус може залишатися активним в фекального матеріалі протягом 1 місяця.

Після контакту вірус проникає в регіонарні лімфатичні вузли протягом 24 годин, і швидко настає виремия разом з поширенням вірусу на слизову оболонку порожнини рота і шкіру, виникає везикулярна висип.

Інкубаційний період складає від 4 до 7 днів проте, може також спостерігатися продромальний період від 3 до 4 днів. Виразки в роті заживають протягом 1 тижня, а поразки на руках і ногах можуть залишатися до 10 днів.

Ключові діагностичні чинники

    Наявність факторів ризику: імуносупресія, вік молодше 10 років, контакти з інфекцією в межах сім’ї або освітнього закладу. Субфебрильна лихоманка Ротоглотка запалена, мова, глотка, слизова оболонка порожнини рота, ясен, а іноді і губи, усіяні папулами, макули, везикулами або, досить часто, жовтуватими виразками, слизова оболонка під якими еритематозна. Поразки заживають через 1 тиждень. Висип і / або везикули на руках і ногах: висип являє собою маленькі овальні або лінійні сіро-білі везикули пустули. Везикули (пухирці) є м’якими і тонкостінними з еритематозним ореолом. Вони можуть час від часу бути болючими або свербіти. Везикули, як правило, покривається виразками, після чого покриваються кіркою. Ураження можуть тривати до 10 днів.

діагностика

Захворювання переважно триває всього кілька днів і проявляється у вигляді лихоманки і щодо легким ступенем симптомів. Діагноз зазвичай встановлюється клінічно з урахуванням типового анамнезу і характерних клінічних ознак.

Проведення досліджень зазвичай не виправдане, за винятком можливого інфікування ентеровірусом типу 71 (EV71). EV71 викликає більш важкий перебіг захворювання і вимагає більшої пильності для своєчасного виявлення ускладнень.

анамнез

У більшості випадків у пацієнтів віком до 10 років раптово починається субфебрильна температура, втрата апетиту, біль в горлі, кашель, біль у черевній порожнині, діарея і загальна слабкість. Артралгія виникає лише час від часу.

Продромальний період може тривати від 3 до 4 днів, після якого зазвичай виникає біль в області слизової оболонки ротової порожнини. Висип на долонях рук і підошвах ніг, а також на сідницях може з’явитися через 1 або 2 дні. Захворювання може супроводжуватися всіма перерахованими вище ознаками і симптомами або тільки деякими з них.

фізикальне обстеження

Ротоглотка запалена, мова, глотка, слизова оболонка порожнини рота, ясен, а іноді і губи усіяні папулами, макули, везикулами або виразками, слизова оболонка під якими гіперемована. У разі, якщо дитину вчасно не оглянути, будуть спостерігатися лише жовтуваті виразки, оскільки везикули мають властивість досить швидко розриватися. Розміри виразки коливаються в межах від 4 до 8 мм і можуть мати чітку облямівку. Поразки, як правило, не поширюються на м’яке піднебіння, генерализованное виразка в ротовій порожнині не характерно.

Також можуть виникати еритема або набряк мови. Зазвичай виникає периферична висип на долонях і підошвах у вигляді невеликих овальних або лінійних сіро-білих везикул-пустул. Везикули (пухирці) є м’якими і тонкостінними з еритематозним ореолом. Вони можуть час від часу бути болючими або свербіти. Везикули, як правило, покривається виразками, після чого покриваються кіркою. Поразки заживають через 1 тиждень.

Макулопапульозний висип може спостерігатися на сідницях у немовлят і маленьких дітей, але зазвичай висип не покривається виразками. У дітей молодшого віку часто спостерігаються всі ознаки і симптоми, в той час як старші діти можуть мати лише поразки в ротовій порожнині або периферичні виразки.

лабораторне дослідження

Лабораторні аналізи можуть бути необхідні і корисні, якщо підозрюється інфікування ентеровірусом типу 71, наприклад, у тих, хто недавно подорожував до країн Східної чи Південно-Східної Азії.

Для того щоб ідентифікувати вірус, краще провести бактеріологічне дослідження калу або везикулярной рідини, а також може бути використаний мазок з глотки / ротоглотки. Вірус Коксакі А16 і ентеровірус типу 71 можна швидко розрізнити шляхом проведення ПЛР, однак такі аналізи ще не набули широкого поширення.

ОАК не варто виконувати кожен раз, але якщо такий аналіз проведено, то він покаже підвищений рівень лейкоцитів і атипові лімфоцити.

    Проводиться тільки в разі підозри на контакт з ентеровірусом типу 71 (EV71) (наприклад, перебування в країнах Східної або Південно-Східної Азії). Проводиться бактеріологічне дослідження калу або везикулярной рідини, також може бути використаний мазок з глотки / ротоглотки.

Розгорнутий аналіз крові

    Проводиться тільки в разі підозри на контакт з ентеровірусом типу 71 (EV71) (наприклад, перебування в країнах Східної або Південно-Східної Азії).

ПЛР молекулярні аналізи

    Можна використовувати для виявлення інфекцій типу EV71.
дослідження

Диференціальна діагностика

захворювання Диференціальні ознаки / симптоми диференціальні обстеження
    Афтознийстоматит або афтозні виразки в ротовій порожнині
    Виразки спостерігаються на слизовій оболонці ротової порожнини. Дитина соматично здоровий, при цьому лихоманка, слабкість або висип не спостерігалися.
    Діагноз встановлюється клінічно
    простий герпес
    У більшості випадків спостерігається висока температура, яка становить> 38 ° C (> 100,4 ° F). Присутні гострий гінгівіт і широко поширені оральні виразки. • На шкірі спостерігаються маленькі і овальні везикули, згруповані локально, шкіра під якими гіперемована. Зазвичай висип на долонях або підошвах відсутня, проте діти молодшого віку, які смокчуть пальці рук або ніг, можуть мати ураження на 1 або 2 пальцях.
    При пробі Тцанка з використанням рідини з везикул виявляють багатоядерні гігантські клітини. Також можна провести прямий флуоресцентний тест на антигени з метою виявлення вірусу простого герпесу. Ці дослідження призначаються рідко, оскільки діагноз зазвичай може бути встановлений клінічно.
    герпетична ангіна
    Відзначається шийна лімфаденопатія, а також спостерігаються виразки на м’якому небі. Зазвичай висип не визначається.
    Діагноз встановлюється клінічно.
    вітрянка
    Висип, як правило, обмежується ділянкою тулуба і кінцівок і характеризується сильним сверблячкою. Типове ураження виглядає як кругла Везикула на гіперемійованою шкірі, з якої згодом формується пустула.
    Прямий флуоресцентний тест на антигени для виявлення вірусу вітряної віспи.

лікування

Захворювання, як правило, протікає в легкій ступеня і проходить самостійно в більшості випадків при проведенні підтримуючої терапії. Основною метою є полегшення болю, а також забезпечення підтримки гідратації і харчування. Зазвичай ураження зникають через 10 днів.

симптоматична терапія

Для зниження температури і зменшення болю можуть бути використані звичайні пероральні анальгетики і жарознижуючі засоби, наприклад, парацетамол та ібупрофен. Аспірин не рекомендується приймати при лихоманці через асоціації з синдромом Рея. Місцеві анестетики (наприклад, лідокаїн) також можуть допомогти полегшити біль від виразок у роті.

Поразки в ротовій порожнині можуть бути болючими, через що можуть виникати труднощі при пероральному прийомі рідини. Для дітей, у яких спостерігається зневоднення від середнього до тяжкого ступеня, може знадобитися проведення внутрішньовенної гідратації.

Пацієнти з ослабленим імунітетом або уражені ентеровірусом типу 71 (EV71), або з ускладненнями

Ускладнення зустрічаються рідко. До ускладнень, які можуть виникнути при інфекції типу 71, відносяться асептичний менінгіт, енцефаліт, енцефаломієліт, набряк легенів, легенева кровотеча, міокардит і смерть.Етім пацієнтам потрібно госпіталізація і підтримуючу терапію ускладнень.

У пацієнтів з ослабленим імунітетом симптоми можуть бути більш важкими і пролонгованими, але, згідно з результатами одного випадку, існують докази того, що інфекція відповідає на пероральний прийом ацикловіру.

ускладнення

зневоднення

Пов’язано зі зменшенням споживання рідини, яке розвивається вдруге через хворобливих виразок у роті. Необхідно забезпечити адекватне відновлення втраченої рідини в організмі (пероральне або внутрішньовенне), в залежності від віку пацієнта і його клінічного стану.

Вторинна бактеріальна інфекція

У пацієнтів з локалізованим або дифузним поширенням еритеми шкіри і / або постійної лихоманкою слід оцінити можливу наявність інфекції і розглянути питання про емпіричну пероральної антибіотикотерапії.

Енцефаліт або енцефаломієліт, асоційовані з ентеровірусом типу 7

Інфекції типу EV71 можуть привести до вказаних ускладнень. Гострий або підгострий початок захворювання з лихоманкою, порушення психічного стану, вогнищеві неврологічні порушення і судоми дозволяють запідозрити таке захворювання. Пацієнт повинен бути госпіталізований для проведення симптоматичного і підтримуючого лікування.

прогноз

Спонтанне одужання без ускладнень є нормою, тому в подальших спостереженнях зазвичай не виникає необхідності. Однак інфекції, викликані ентеровірусом типу 71, які частіше виникають у країнах Східної і Південно-Східної Азії, приводили до більш важкому перебігу захворювання з високою захворюваністю і смертністю; одне тайванське дослідження виявило, що у 4% пацієнтів спостерігалися тривалі залишкові явища, а смерть наступила у 8% пацієнтів.

  • Alsop J, Flewett TH, Foster JR. «Hand-foot-and-mouth disease» in Birmingham in 1959. Br Med J. 1960; 2: 1708-1711.
  • Ishimaru Y, Nakano S, Yamaoka K, et al. Outbreaks of hand, foot, and mouth disease by enterovirus 71. High incidence of complication disorders of central nervous system. Arch Dis Child. 1980; 55: 583-588.
  • Dolin R. Hand-foot-and-mouth disease. In: Freedberg I, ed. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003: Додати 2049-2052.
  • Weston WL, Lane AT, Morelli JG. Color textbook of pediatric dermatology. 3rd ed. St Louis, MO: Mosby Inc .; 2002: Додати 108-109.
  • Chang LY, Tsao KC, Hsia SH, et al. Transmission and clinical features of enterovirus 71 infections in household contacts in Taiwan. JAMA. 2004; 291: 222-227.
  • Chang LY, Lin TY, Huang YC, et al. Comparison of enterovirus 71 and coxsackie-virus A16 clinical illnesses during the Taiwan enterovirus epidemic, 1998. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 1092-1096.
  • Zhu FC, Meng FY, Li JX, et al. Efficacy, safety, and immunology of an inactivated alum-adjuvant enterovirus 71 vaccine in children in China: a multicentre, randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial. Lancet. 2013; 381: 2024-2032.
  • BMJ

інфекція ентеровірусна

Велика група антропонозних інфекційних хвороб, що викликаються ентеровірусів групи Коксакі і ECHO. Характеризуються різноманітністю клінічної картини.

Джерело. Людина – хворий або вірусоносій. Вірус розмножується в кишці і виділяється з організму з фекаліями.

Механізми передачі . Фекально-оральний. Факторами передачі стають:

· Погано промиті овочі, рідше – молоко та інші харчові продукти;

· Можливе зараження при купанні у водоймах, контамінованих ентеровірусами;

· Брудні руки, іграшки;

· Повітряно-крапельний шлях передачі можливий в гострому періоді, коли вірус виділяється з носоглоткового слизу.

Клінічні прояви . Інкубаційний період складає від 2 до 10 діб, в середньому 3-4 дні. Симптоматика залежить від форми вірусної інфекції:

Герпангіна – може протікати в формі неважких гарячкового стану. Початок гострий, з швидким підвищенням температури тіла до 39,0-40,5 ° С, болями в горлі, на поверхні мигдалин, піднебінних дужок з’являються дрібні пухирці, наповнені прозорим вмістом.

Епідемічна міалгія – починається з ознобу і підйому температури тіла до 39-40 ° С, появи загальної слабкості, нудоти, нерідко блювоти, а також сильного головного болю, болю в грудних м’язах, епігастрії і пупкової області, спині, кінцівках. Поява миалгий пов’язано з розвитком міозиту. Болі посилюються при русі, кашлі, часто стають болісними і супроводжуються рясним потовиділенням.

Асептичний серозний менінгіт – починається гостро з симптомами загальної інтоксикації і підвищенням температури тіла до 38,0-39,0 ° С. Симптоми менінгіту виникають в перші дні хвороби: інтенсивний головний біль розпирала характеру, блювота.

висип– відноситься до числа легких форм ентеровірусної інфекції. Хвороба розвивається гостро з підйомом температури тіла до 38-39 ° С. Характерні загальна слабкість, виражені головний біль, м’язові болі, болі в горлі, шийний лімфаденіт, висип на обличчі, тулубі та кінцівках. У гострому періоді нерідко виникають фарингіт, кон’юнктивіт. У ряді випадків хвороба супроводжується явищами менингизма або поєднується з серозним менінгітом. Лихоманка триває 1-8 днів. У ряді випадків ентеровірусна екзантема протікає тільки з поразкою кистей, стоп, порожнини рота. При цій формі на тлі помірної інтоксикації і невеликого підвищення температури тіла на пальцях кистей і стоп виникає везикулезной висип з елементами діаметром 2-3 мм, оточеними запальним віночком. Одночасно на мові і слизовій оболонці щік, піднебіння виявляють поодинокі невеликі афти.

Діагностика. Досліджують носоглоткову слиз, спинно-мозкову рідину, фекалії, кров в ІФА і ПЛР.

Лікування . Амбулаторне або стаціонарне, в залежності від форми і тяжкості перебігу хвороби. Проводиться симптоматична і дезінтоксикаційна терапія.

Профілактика. Специфічна профілактика не розроблена. Неспецифічна профілактика полягає в ізоляції хворих і контактних осіб на 14 днів.

Ентеровірусна інфекція у дітей: симптоми і лікування (пам’ятка для батьків)

Після перенесеної ентеровірусної інфекції утворюється стійкий довічний імунітет, однак, він сероспеціфічен. Це означає, що імунітет утворюється тільки до того серологічного типу вірусу, яким перехворіла дитина і не захищає його від інших різновидів цих вірусів. Тому ентеровірусної інфекцією дитина може хворіти кілька разів за своє життя. Так само ця особливість не дозволяє розробити вакцину, щоб захистити наших дітей від даного захворювання. Захворювання має сезонність: спалахи захворювання найчастіше спостерігаються в літньо-осінній період.

Причини зараження ентеровірусної інфекцією.

Зараження відбувається кількома шляхами. Віруси в навколишнє середовище можуть потрапляти від хворої дитини або від дитини, який є вірусоносієм. У вірусоносіїв немає ніяких проявів захворювань, однак віруси знаходяться в кишечнику і виділяються в навколишнє середовище з калом. Такий стан може спостерігатися у дітей, що перехворіли після клінічного одужання або у дітей, у яких вірус потрапив в організм, але не зміг викликати захворювання через сильний імунітету дитини. Вірусоносійство може зберігатися протягом 5 місяців.

Потрапивши в навколишнє середовище, віруси можуть зберігатися досить довго, так як добре переносять несприятливий вплив. Добре зберігаються віруси в воді та грунті, при заморожуванні можуть виживати протягом декількох років, стійкі до дії дезінфікуючих засобів (при впливі розчинів високої концентрації фенолу, хлору, формаліну віруси починають гинути тільки через три години), однак сприйнятливі до дії високих температур (при нагріванні до 45ºС гинуть через 45-60 секунд).

Як передається ентеровірусна інфекція.

Механізм передачі може бути повітряно-краплинний (при чханні і кашлі з крапельками слини від хворої дитини до здорового) і фекально-оральний при недотриманні правил особистої гігієни. Найчастіше зараження відбувається через воду, при вживанні сирої (некип’яченої) води. Так само можливе зараження дітей через іграшки, якщо діти їх беруть в рот. Хворіють найчастіше діти у віці від 3 до 10 років. У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, в організмі присутній імунітет, отриманий від матері через грудне молоко, однак, цей імунітет не стійкий і після припинення грудного вигодовування швидко зникає.

Симптоми ентеровірусної інфекції.

В організм віруси потрапляють через рот або верхні дихальні шляхи. Потрапивши в організм дитини, віруси мігрують в лімфатичні вузли, де вони осідають і починають розмножуватися. Подальший розвиток захворювання пов’язано з багатьма факторами, такими як вірулентність (здатність вірусу протистояти захисними властивостями організму), тропизмом (схильністю вражати окремі тканини і органи) вірусу і станом імунітету дитини.

У ентеровірусних інфекцій є як схожі прояви, так і різні, в залежності від виду і серотипу. Інкубаційний період (період від попадання вірусу в організм дитини, до появи перших клінічних ознак) у всіх ентеровірусних інфекцій однаковий – від 1 до 10 днів (частіше 2-5 днів).

Захворювання починається гостро – з підвищення температури тіла до 38-39º С. Температура найчастіше тримається 3-5 днів, після чого знижується до нормальних цифр. Дуже часто температура має хвилеподібний перебіг: 2-3 дня тримається температура, після чого знижується і 2-3 дня знаходиться на нормальних цифрах, потім знову піднімається на 1-2 дня і знову нормалізується вже остаточно. При підвищенні температури дитина відчуває слабкість, сонливість, може спостерігатися головний біль, нудота, блювота. При зниженні температури тіла всі ці симптоми проходять, однак при повторному підвищенні можуть повернутися. Також збільшуються шийні і підщелепні лімфовузли, так як в них відбувається розмноження вірусів.

Залежно від того, які органи найбільше уражаються, виділяють кілька форм ентеровірусної інфекції. Ентеровіруси можуть вражати: центральну і периферичну нервові системи, слизову ротоглотки, слизову оболонку очей, шкіру, м’язи, серце, слизову кишечника, печінку, у хлопчиків можливе ураження яєчок.

При ураженні слизової ротоглотки відбувається развітіеентеровірусной ангіни.Она проявляється підвищенням температури тіла, загальною інтоксикацією (слабкість, головний біль, сонливість) і наявністю везикулярной висипу у вигляді бульбашок, заповнених рідиною, на слизовій ротоглотки і мигдалинах. Бульбашки ці лопаються, на їх місці утворюються виразки, заповнені білим нальотом. Після одужання на місці виразок не залишається ніяких слідів.

При ураженні очей развіваетсякон’юнктівіт.Он може бути одно- і двостороннім. Виявляється у вигляді світлобоязні, сльозотечі, почервоніння і припухлості очей. Можлива наявність крововиливів в кон’юнктиву ока.

При ураженні м’язів развіваетсяміозіт- болю в м’язах. Болі з’являються на тлі підвищення температури. Хворобливість спостерігається в грудній клітці, руках і ногах. Поява болю в м’язах, як і температури, може носити хвилеподібний характер. При зниженні температури тіла болі зменшуються або зникають зовсім.

При ураженні слизової кишечника (ентерит) спостерігається налічіежідкого стільця. Стілець звичайного пофарбування (жовтий або коричневий), рідкий, без патологічних (слиз, кров) домішок. Поява рідкого стільця може бути як на тлі підвищення температури, так, і ізольовано (без підвищення температури тіла).

Ентеровірусні інфекції можуть вражати різні ділянки серця. Так при ураженні м’язового шару развіваетсяміокардіт, при ураженні внутрішнього шару з захопленням клапанів серця, развіваетсяендокардіт, при ураженні зовнішньої оболонки серця -перікардіт. У дитини може спостерігатися: втомлюваність, слабкість, прискорене серцебиття, падіння артеріального тиску, порушення ритму (блокади, екстрасистоли), болі за грудиною.

При ураженні нервової системи можуть развіватьсяенцефаліти, менінгіти. У дитини спостерігається: сильний головний біль, нудота, блювота, підвищення температури тіла, судоми, парези і паралічі, втрата свідомості.

При ураженні печінки развіваетсяострий гепатит. Він характеризується збільшенням печінки, відчуттям важкості в правому підребер’ї, болем в цьому місці. Можлива поява нудоти, печії, слабкості, підвищення температури тіла.

При ураженні шкіри можливо появленіеекзантеми- гіперемія (червоне забарвлення) шкіри, найчастіше на верхній половині тулуба (голова, груди, руки), що не піднімається над рівнем шкіри, з’являється одномоментно.

У хлопчиків можлива наявність запалення в яєчках з развітіеморхіта. Найчастіше такий стан розвивається через 2-3 тижні після початку захворювання з іншими проявами (ангіна, рідкий стілець і інші). Захворювання досить швидко проходить і не несе ніяких наслідків, однак, в окремих випадках можливий розвиток в статевозрілому віці аспермии (відсутність сперми).

Також существуютврожденние форми ентеровірусної інфекції, коли віруси потрапляють в організм дитини через плаценту від матері. Зазвичай такий стан має доброякісний перебіг і виліковується самостійно, однак в деяких випадках ентеровірусна інфекція може викликати переривання вагітності (викидень) і розвиток у дитини синдрому раптової смерті (смерть дитини наступає на тлі повного здоров’я).

Дуже рідко можливе ураження нирок, підшлункової залози, легень. Поразка різних органів і систем може спостерігатися як ізольоване, так і поєднане.

Лікування ентеровірусної інфекції

Специфічного лікування ентеровірусної інфекції не існує. Лікування проводять в домашніх умовах, госпіталізація показана при наявності ураження нервової системи, серця, високої температури, яка довго не піддається зниженню при використанні жарознижувальних засобів. Дитині показаний постільний режим на весь період підвищення температури тіла.

Харчування має бути легким, багатим білками. Необхідна достатня кількість рідини: кип’ячена вода, мінеральна вода без газів, компоти, соки, морси.

Лікування проводять симптоматично в залежності від проявів інфекції – ангіна, кон’юнктивіт, міозит, рідкий стілець, ураження серця, енцефаліти, менінгіти, гепатит, висип, орхіт. У деяких випадках (ангіна, пронос, кон’юнктивіт.) Проводять профілактику бактеріальних ускладнень.

Діти ізолюються на весь період захворювання. У дитячому колективі можуть перебувати після зникнення всіх симптомів захворювання.

Профілактика ентеровірусної інфекції.

Для профілактики необхідно дотримання правил особистої гігієни: мити руки після відвідування туалету, прогулянки на вулиці, пити тільки кип’ячену воду або воду із заводської пляшки, неприпустимо використання для пиття дитини води з відкритого джерела (річка, озеро).

Специфічною вакцини проти ентеровірусної інфекції не існує, так як в навколишньому середовищі присутня велика кількість серотипів цих вірусів.

Оцінка можливості впровадження міжнародного протоколу по веденню дітей з ентеровірусних везикулярний стоматит на амбулаторному етапі надання педіатричної допомоги

* Імпакт фактор за 2018 р даними РИНЦ

Журнал входить до Переліку рецензованих наукових видань ВАК.

Читайте в новому номері

У статті розглянута можливість запровадження міжнародного протоколу по веденню дітей з ентеровірусних везикулярний стоматит (ЕВС) на амбулаторному етапі надання педіатричної допомоги в Російській Федерації. Широка поширеність даного захворювання і висока стійкість збудника в навколишньому середовищі дають підставу визнавати його епідеміологічну небезпеку, особливо для організованих дитячих колективів, і необхідність перегляду і доопрацювання законодавчо вжитих заходів по профілактиці і лікуванню ЕВС. У протоколі Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) по лікуванню і профілактиці ЕВС у дітей містяться перелік показань до амбулаторному лікуванню, госпіталізації, рекомендації по симптоматичної терапії.На прикладі клінічного випадку проведена оцінка порядків і стандартів російських нормативно-правових документів на відповідність протоколу, прийнятому ВООЗ, по лікуванню і профілактиці ЕВС у дітей. Показана можливість застосування міжнародного протоколу в умовах дільничної педіатричної служби на території Російської Федерації. У зв’язку з цим виникає необхідність додаткового удосконалення лікарів-педіатрів з питань діагностики синдрому «рука-нога-рот» і приведення їх знань у відповідність до міжнародних стандартів з метою уникнення призначення необгрунтованого лікування.У зв’язку з цим виникає необхідність додаткового удосконалення лікарів-педіатрів з питань діагностики синдрому «рука-нога-рот» і приведення їх знань у відповідність до міжнародних стандартів з метою уникнення призначення необгрунтованого лікування.У зв’язку з цим виникає необхідність додаткового удосконалення лікарів-педіатрів з питань діагностики синдрому «рука-нога-рот» і приведення їх знань у відповідність до міжнародних стандартів з метою уникнення призначення необгрунтованого лікування.

Ключові слова: ентеровіруси, везикулярна висип, протокол ВООЗ, рука-нога-рот, ацикловір, амбулаторія.

Для цитування: Царькова С.А., Мороз Г.А., Бируля Н.І. Оцінка можливості впровадження міжнародного протоколу по веденню дітей з ентеровірусних везикулярний стоматит на амбулаторному етапі надання педіатричної допомоги. РМЗ. 2018; 9: 17-19.

Possibilities of introducing the international protocol for the management of children with hand , foot and mouth disease on the ambulatory stage of pediatric care
S.A. Tsarkova 1, GA Moroz 2, NI Birulya 2

1 Ural State Medical University, Ekaterinburg
2 Children`s City Clinical Hospital № 11, Ekaterinburg

The article considers the possibility of introducing an international protocol for the management of children with hand, foot and mouth disease on the ambulatory stage of providing pediatric care in the Russian Federation. The wide prevalence of this disease and the high resistance of the pathogen in the environment gives reasons to admit its epidemiological danger, especially for organized children’s groups, and the need to review and finalize the legislative measures taken to prevent and treat hand, foot and mouthh disease. The WHO (World Health Organization) protocol for the treatment and prevention of hand, foot and mouth disease in children contains a list of indications for ambulatory treatment, hospitalization, recommendations for symptomatic therapy. At the example of a clinical case,the orders and standards of Russian regulatory legal documents were assessed for compliance with the WHO protocol for the treatment and prevention of hand, foot and mouth disease in children. The possibility of using the international protocol in the conditions of the district pediatric service in the territory of the Russian Federation is shown. In this regard, there is a need for additional improvement of pediatricians ‘qualification and ability to diagnose the “hand, foot and mouth” syndrome and bringing their knowledge in line with international standards to avoid an unreasonable treatment.The possibility of using the international protocol in the conditions of the district pediatric service in the territory of the Russian Federation is shown. In this regard, there is a need for additional improvement of pediatricians ‘qualification and ability to diagnose the “hand, foot and mouth” syndrome and bringing their knowledge in line with international standards to avoid an unreasonable treatment.The possibility of using the international protocol in the conditions of the district pediatric service in the territory of the Russian Federation is shown. In this regard, there is a need for additional improvement of pediatricians ‘qualification and ability to diagnose the “hand, foot and mouth” syndrome and bringing their knowledge in line with international standards to avoid an unreasonable treatment.

Key words: enteroviruses, vesicular exanthema, WHO protocol, “hand, foot and mouth”, aciclovir, outpatient clinic.
For citation: Tsarkova SA, Moroz GA, Birulya NI Possibilities of introducing the international protocol for the management of children with hand , foot and mouth disease on the ambulatory stage of pediatric care // RMJ. 2018. № 9. P. 17-19.

У статті розглянута можливість запровадження міжнародного протоколу по веденню дітей з ентеровірусних везикулярний стоматит на амбулаторному етапі надання педіатричної допомоги в Росії

Вступ

Можливість впровадження міжнародного протоколу ведення ЕВС

Нами була поставлена задача оцінити можливість впровадження міжнародного протоколу по веденню дітей з ЕВС на амбулаторному етапі надання педіатричної допомоги.
Основними методичними матеріалами для аналізу виступили: міжнародний протокол ВООЗ по лікуванню і профілактиці ЕВС у дітей, СП 3.1.2950-11, наказ Міністерства охорони здоров’я і соціального розвитку Російської Федерації від 16 квітня 2012 року № 366н «Про затвердження Порядку надання педіатричної допомоги». Метод дослідження – порівняльно-аналітичний. Міжнародні рекомендації були апробовані нами на одному клінічному випадку в рамках лікування дитини з ЕВС на амбулаторному етапі.

Група експертів ВООЗ вказує, що більшість випадків ЕВС підлягають амбулаторному лікуванню. Критеріями госпіталізації за медичними показаннями можна вважати: симптоми залучення ЦНС (міоклонічні судоми при засипанні / пильнуванні, атаксія, «блукаючі очі», парези / паралічі, загальномозковою синдром, менінгеальний синдром), симптоми залучення вегетативної нервової системи (тахікардія, артеріальна гіпертензія, рясне потовиділення ), симптоми серцево-легеневої недостатності (задишка, падіння артеріального тиску, набряки) [1].
Доведеною етіотропної терапії ЕВС (як і інших неполіоентеровірусних інфекцій) не існує. Застосування ацикловіру і будь-яких інших противірусних препаратів не має під собою доказової бази [1]. На амбулаторному етапі лікарська терапія ЕВС повинна носити симптоматичний характер і полягати в призначенні антипіретичних препаратів (за показаннями), посиленого питного режиму, також повинна проводитися роз’яснювальна робота з сім’єю. Тактичні заходи з діагностики та лікування ЕВС (по консенсусу ВООЗ) представлені в таблиці 1.

Згідно СП 3.1.2950-11, карантин на контактних по неполіовірусной ентеровірусної інфекції накладається на 10 днів, за наявності ознак ураження ЦНС – на 20 днів. Обов’язкова ізоляція пацієнта на весь час хвороби. Рекомендовано проведення поточної і заключної дезінфекції [2].

Ентеровірусна інфекція. Клінічний протокол-1

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ентеровірусної інфекції

Співвідношення кодів МКБ-10 і МКБ-9

Дата розробки протоколу

Шкала рівня доказовості

Діагностика і лікування на амбулаторному рівні

Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації

Діагностика і лікування на етапі швидкої невідкладної допомоги

Діагностика і лікування на стаціонарному рівні

Скорочення, які використовуються в протоколі

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів

Список використаної літератури

2. Співвідношення кодів МКБ-10 і МКБ-9:

Ентеровірусний енцефаліт, ентеровірусний

Ентеровірусний менінгіт; менінгіт, викликаний

вірусом Коксакі / менінгіт, викликаний ЕСНО-

Ентеровірусна екзантематозний лихоманка

Ентеровірусний везикулярний стоматит з

екзантемою, вірусна пухирчатка порожнини рота і

Ентеровірусний везикулярний фарингіт,

Інші уточнѐнние інфекції, які характеризуються

ураженням шкіри і слизових оболонок;

ентеровірусний лімфонодулярний фарингіт

Ентеровірусна інфекція неуточнѐнная; інфекція,

викликана вірусом Коксакі, БДУ; інфекція,

викликана ЕСНО-вірусом, БДУ

3. Дата розробки протоколу до: 2017.

4. Користувачі протоколу: лікарі швидкої невідкладної допомоги, фельдшери, лікарі загальної практики, інфекціоністи, терапевти, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хірурги, анестезіологіреаніматологі, організатори охорони здоров’я.

5. Категорія пацієнтів: дорослі.

6. Шкала рівня доказовості:

Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РСІ або велике РСІ з

А дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.

Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень

випадок-контроль або високоякісне (++) когортних або досліджень випадок-

контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РСІ з невисоким (+)

ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені

на відповідну популяцію.

Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+), результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РСІ з

З дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ чи +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.

D Опис серії випадків або неконтрольоване дослідження або думка експертів.

7. Визначення [1,2]: Ентеровірусні інфекції (Enterovirosis) – група

антропонозних гострих інфекційних захворювань, що викликаються ентеровірусів, що характеризуються лихоманкою і поліморфізмом клінічної картини (з переважним ураженням ЦНС, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, м’язової системи, слизових оболонок і шкіри).

8. Класифікація [1,2]:

Залежно від вираженості клінічних і х проявів:

бессимптомная (доклінічна); манифестная (клінічна);

Залежно від клінічної форми:

– асептичний серозний менінгіт;

– мала хвороба ( «літній грип»);

– катаральна (респіраторна) форма;

– поліоміелітоподобних (спінальна) форма;

– епідемічний геморагічний кон’юнктивіт;

змішані форми (мікст-інфекція):

– менінгіт і біль у м’язах;

– менінгіт і герпангіна;

– герпангіна і висип;

Залежно від тяжкості перебігу:

– вираженість синдрому інтоксикації; – вираженість місцевих змін;

Залежно від перебігу:

гостре гладке; з ускладненнями;

Залежно від наявності ускладнень:

ускладнена форма (із зазначенням ускладнення):

– гострий респіраторний дистрес-синдром;

– набряк-набухання головного мозку;

– гостре ниркове пошкодження;

9. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ [1-18]: 1) Діагностичні критерії [1-18]:

Скарги на момент огляду иили в анамнезі:

Безсимптомна (доклінічна) стадія: активно скарг не пред’являє.

Клінічна стадія (неускладнена): скарги і клінічні прояви залежать

від форми захворювання. Нерідко спостерігаються поєднані ознаки різних клінічних форм.

Найбільш часті клінічні прояви Еві:

іхорадка (до 38 – 40 С;)

Зернистість задньої стінки глотки;

Гіперемія обличчя, шиї, верхньої половини тулуба;

Висип на обличчі, тулубі, кінцівках (в тому числі, долонях і стопах);

Енантема на слизовій порожнини рота;

Ін’єкція судин склер.

Загальний стан щодо

задовільний. гіперемія слизової

оболонки м’якого нѐба, нѐбних дужок, язичка,

задньої стінки глотки. Протягом 24-48 год

з’являється від 5-6 до 20-30 дрібних папул

сірувато-білого кольору діаметром 1-2 мм,

які можуть зустрічатися групами або

окремо. Подальша динаміка – пузирькі-

ерозії. Навколо ерозій утворюється віночок

гіперемії. Ерозії гояться протягом 4-6 днів

без дефектів слизової оболонки. захворювання

Болі посилюються при русі, кашлі, часто

стають болісними і супроводжуються

рясним потовиділенням. тривалість

больових нападів становить від 5-10 хв до

декількох годин (частіше 15-20 хв). зів

гиперемирован, на слизовій оболонці неба

нерідко виявляють зернистість, характерний

шийний лімфаденіт. У деяких хворих

відзначають гепатоспленомегалію. Середня

тривалість хвороби становить 3-7 днів.

При хвилеподібне перебігу захворювання (2-3

загострення з інтервалом в 2-4 дні)

тривалість хвороби збільшується до

Характерна загальна гіперестезія (гиперакузия,

фотофобія, гіперестезія шкіри). менінгеальні

симптоми. У ряді випадків спостерігається

психомоторне збудження і судоми.

Можливі катаральні явища. нерідко

виникає метеоризм, при пальпації живота

Відноситься до числа лѐгкіх форм Еві. висип

краснухоподобная, рідше макулопапульозний,

буллезная, петехиальная, зберігається 2-4 дні.

Відзначається плямиста енантема на слизовій

оболонці ротоглотки. Шийний лімфаденіт. В

гострому періоді нерідко виникають фарингіт,

кон’юнктивіт. Можуть бути явища менингизма

або поєднання з серозним менінгітом. У ряді

випадків відзначається синдром Кисть-Стопа-

Порожнину рота. іхорадка триває 1-8 днів.

Клінічно характеризується короткочасною

лихоманкою (не більше 3 днів). катаральні

явища з боку верхніх дихальних шляхів

виникають менш ніж у двох третин хворих.

Можливо двохвильовий перебіг хвороби.

Поширена форма Еві. характерний риніт

з серозно-слизовими виділеннями, сухий

кашель, гіперемія і зернистість слизової

оболонки зіву. Можливі прояви хвороби в

вигляді фарингіту з регіонарним лімфаденітом і

короткочасної субфебрильної лихоманкою. В

неосложнѐнних випадках лихоманка зберігається

близько 3 днів, катаральні явища – близько

іхорадочний період триває в середньому

близько тижня. Одночасно зі збільшенням

температури тіла відзначають рідкий стілець без

патологічних домішок до 2-10 раз на добу.

Характерно здуття живота, можлива

болючість при пальпації (більше виражена

в ілеоцекальногообласті). Апетит відсутній,

язик обкладений. У перші дні нерідко відзначається

багаторазова блювота, проте навіть при

тривалості диспепсичних явищ від 2

днів до 1,5-2 тижнів., значного зневоднення

не настає. іноді відзначається

гепатоспленомегалия. часто спостерігаються

ознаки катарального запалення верхніх

Найчастіше реєструє в теплу пору року у вигляді

спорадичних випадків у дітей 1-5 років.

Протікає переважно у вигляді легких

паралітичний форм. важкі форми

виникають рідко. У третини хворих відзначають

препаралітичній період, для якого

характерні симптоми, властиві іншим

формам ентеровірусної інфекції (малу

хвороби, респіраторної, герпангіне). найчастіше

парези виникають гостро, на тлі повного

здоров’я. Виникає порушення ходи у вигляді

прикульгування, при цьому подгибается коліно,

звисає стопа, спостерігається ротація ноги

назовні і зниження м’язового тонусу.

Поверхневі і глибокі рефлекси НЕ

порушуються; рідше відзначають гіпо

гіперрефлексію. Парези проходять щодо

швидко, зазвичай з повним відновленням

рухових функцій, але в рідкісних випадках в

Протягом декількох місяців зберігається

гіпотонія і гіпотрофія поражѐнних м’язів.

Характерна загальна гіперестезія (гиперакузия,

фотофобія, гіперестезія шкіри). менінгеальні

симптоми. У важких випадках – порушення

свідомості, можуть спостерігатися судоми, вогнищева

неврологічна симптоматика (ністагм,

паралічі черепних нервів і т.д.).

Найчастіше ураження серця розвивається у дітей

старшого віку і дорослих після

перенесѐнной респіраторної форми

ентеровірусної інфекції (через 1,5-2 тижні), рідше

– ізольовано. При огляді виявляють

розширення меж серця, глухість тонів, шум

тертя перикарда. перебіг захворювання

доброякісне, прогноз сприятливий.

Захворювання починається гостро з поразки

одного ока. У ряді випадків через 1-2 дня

уражається і друге око. при огляді

виявляються набряк повік, крововиливи в

гіперемійовану кон’юнктиву і убоге

слизисто-гнійне або серозне відокремлюване.

Хвороба частіше протікає доброякісно,

одужання настає через 1,5-2 тижні.

Ентеровірусна інфекція і вагітність [15-17]:

Новонароджений може інфікуватися внутрішньоутробно, але частіше – під час пологів або відразу після них. Результат залежить від вірулентності конкретного циркулюючого серотипу, способу передачі інфекції і наявності або відсутності пасивно переданих материнських антитіл.

Перенесена інфекція Коксакі під час вагітності може викликати вроджені вади розвитку серцево-судинної (тетрада Фалло, атрезія аорти, атрезія трикуспідального клапана), сечостатевої та травної систем у новонародженого. Ентеровірус може бути причиною розвитку важкої інфекції центральної нервової системи у новонароджених.

контакт з хворим з лихоманкою, симптомами інтоксикації, явищами ураження ЦНС, шлунково-кишкового тракту, м’язів, слизової оболонки, шкіри, протягом останніх 2-10 днів;

контакт з вірусоносієм або хворим з підтвердженим діагнозом «ентеровірусна інфекція» протягом останніх 2-10 днів;

шляхи передачі – водний, харчової, контактно-побутовий, повітряно-крапельний, трансплацентарний;

фактори передачі – фекалії, секрет кон’юнктиви, слина, сльоза, вміст носа, мокротиння, вміст везикул (висип), харчові продукти (вода, овочі, рідше молоко), предмети побуту (іграшки);

– недотримання особистої гігієни;

– вживання води з питних фонтанчиків;

– недотримання «респіраторного етикету» (невикористання масок, носових хусток);

– купання у фонтанах і непроточних водоймах;

-Перебування в місцях масового скупчення людей, в громадському транспорті;

– покупка продуктів «з рук»;

– характерні сімейні і групові спалахи.

захворювання поширене повсюдно, сприйнятливість загальна;

групи ризику: діти (частіше), особи молодого віку, вагітні, особи з порушеннями імунної системи.

Лабораторні дослідження [1,2,6,13,14,17]: Основні:

ОАК: лейкопенія, лейкоцитоз, відносний лімфоцитоз, моноцитоз, помірне підвищення ШОЕ.

ОАМ: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія (при токсичному ураженні нирок).

ІФА або РПГА – використовуються парні сироватки, отримані з інтервалом в 10-12 днів (перша на 4-5-й день хвороби, друга – після 14-го дня хвороби). Діагностичний критерій – наростання титру антитіл в 4 рази і більше.

ПЛР фекалій (носоглоткового слизу) на Enterovirus: детекция РНК

імунохроматографічним тест фекалій на ентеровірус.

Інструментальні методи діагностики – проводяться за показаннями (при розвитку ускладнень):

ЕКГ: ознаки міокардиту;

рентгенографія органів грудної клітини: ознаки пневмонії;

КТ і МРТ головного мозку: набряк головного мозку, ознаки менінгоенцефаліту, дисциркуляторна енцефалопатія;

УЗД: оцінка розмірів печінки і селезінки;

ЕхоКГ: ознаки міокардиту, ендокардиту, серцевої недостатності.

2) Діагностичний алгоритм: (схема)

3) Диференціальний діагноз і обгрунтування додаткових досліджень

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *